Les stents coronaires: données générales et évolutions récentes

Les artères coronaires sont les vaisseaux nourriciers du coeur. Il s’agit de tuyaux de 2 à 5 mm amenant le sang au myocarde.
Ils sont disposés en couronne à la surface de celui ci, d’où leur nom.
La maladie athéromateuse coronaire est fréquente chez l’espèce humaine et correspond à un rétrécissement progressif (rétrécissement du calibre des artères avec sténose coronaire) ou brutal (l’artère se déchire puis se bouche, c’est l’infarctus du myocarde) de leur calibre.
Les conséquences peuvent être dramatiques : depuis l’angine de poitrine (douleurs thoraciques lors des efforts) jusqu’à l’infarctus avec mort subite.

Le traitement interventionnel de la maladie coronaire existe depuis maintenant une trentaine d’années : il s’agit des techniques d’angioplastie coronaire.
Ces procédures sont pratiquées par un cardiologue interventionnel dans une salle spécifique de cathétérisme, l’environnement est celui du bloc opératoire.

L’angioplastie coronaire consiste à écarter les parois de l’artère pour la maintenir ouverte, au départ par un ballonnet d’angioplastie puis par l’implantation d’un stent.

Qu’est ce qu’un stent : Historique et données générales :

Un stent est un petit treillis métallique, serti sur un ballon d’angioplastie coronaire initialement dégonflé. Le stent est inséré jusqu’à la zone coronaire pathologique où il est déployé et mis en place par le cardiologue interventionnel.

L’artère est ainsi étayée, la plaque d’athérome est écrasée entre le stent et la paroi artérielle, laissant la lumière (l’intérieur du vaisseau) perméable. L’infarctus est ainsi évité.

à gauche, un stent coronaire serti et encore dégonflé sur le ballon d’angioplastie;
à droite un stent coronaire déployé

En quelle matière les stents sont-ils fabriqués

Les stents sont en métal. Au départ ils étaient en acier (416l). A présent ils sont constitués d’alliages (Cobalt + Chrome ou Platine+Chrome par exemple) permettant d’améliorer leurs propriétés mécaniques : ils doivent être fins (c’est l’épaisseur de la maille) tout en étant à la fois rigide (pour étayer l’artère, c’est la force radiale) et radio-opaque pour pouvoir les visualiser aux rayons X (d’où des métaux denses…).
Historiquement, certains stents comportaient même des marqueurs en or car ce métal est très bien visualisé aux rayons x.

Quel est leur prix

Il est variable suivant les pays, selon la stratégie commerciale du laboratoire et le niveau de remboursement du patient. En France, il est fixé par le laboratoire et par l ‘assurance maladie selon une procédure dite « LPPR ».Il est actuellement de 800 euros environ mais il n’est en aucun cas à la charge du patient….pour l’instant!

Les stents nus et les stents actifs, le phénomène de resténose

Il faut bien comprendre qu’il s’agit d’artères coronaires pathologiques, dans lesquelles il est implanté du matériel étranger. Au décours de la procédure, le vaisseau réagit, il cicatrise. De nombreux phénomènes biologiques, complexes, sont ainsi mis en oeuvre pour aboutir à une stabilisation de la lésion.
Il arrive malheureusement que cela « cicatrise mal », c’est le phénomène de resténose : apparition d’une nouvelle lésion, à l’intérieur même du stent implanté.
Au fil du temps, grâce à la recherche clinique, les causes de la resténose ont pu être identifiées : patients diabétiques, lésions longues, artères de petit calibre.
De nouvelles stratégies thérapeutiques sont apparues et les stents deviennent actifs : un médicament améliorant la cicatrisation et diminuant la resténose recouvre le stent et est diffusé par ce dernier au sein même de la lésion.
De nombreuses molécules sont utilisées, les principales sont dérivées de l’Everolimus, un médicament agissant sur les mécanismes de l’immunité.
Ces stents qui ont permis une nouvelle amélioration en cardiologie interventionnelle nécessitent cependant un double traitement antiagrégant plaquettaire prolongé pendant 1 an (Kargegic+Plavix ou Brilique).

Les stents actifs de dernière génération

De nombreuses améliorations ont été réalisées, tant sur les propriétés mécaniques des stents que sur la qualité du coating (le médicament dont est recouvert le stent). Les stents sont plus fins, de plus en plus adaptés aux conditions anatomiques.

Les stents biorésorbables

Une fois la lésion artérielle stabilisée, le stent reste en place pour toute la vie. Il ne s’use pas, il ne se déplace pas, il ne se change pas.
Plus de 15 ans ont été nécessaires pour mettre au point des stents d’un tout nouveau type, les stents biorésorbables.
Ces stents sont fabriqués dans une matière plastique particulière, l’acide polylactique, qui associe des propriétés de résistance et de souplesse pour pouvoir progresser dans les vaisseaux pathologiques. Surtout, le stent se résorbe progressivement, entre 3 et 5 ans. A la fin du processus, l’artère coronaire est ainsi « libre » de matériel étranger.
Ces stents sont cependant plus épais, et mécaniquement encore un peu moins performants que les stents en acier. C’est la raison pour laquelle ils sont implantés dans des conditions particulières.
Globalement, et pour résumer, ces stents sont utilisés lorsque les lésions sont « simples » techniquement.
Il faut cependant bien comprendre que ce matériel, certes innovant, est encore en cours d’évaluation dans notre pays.
Notre équipe, qui croit beaucoup dans ce nouveau type de matériel, suit de très prés toutes ses évolutions techniques.

Auteur: Dr Cyril Besnard, Cardiologue interventionnel, pour le GCS Lyon Nord Ouest.